Thomas Insel és a mentális egészségügyi rendszer jövője

Thomas Insel és a mentális egészségügyi rendszer jövője

Írta: Andrew Scull, PhD, Mad In America, 2022. április 25.

Thomas Insel, aki az Országos Mentális Egészségügyi Intézetet (NIMH) irányította, új könyvének népszerűsítésével foglalkozik, amely a Gyógyítás: Utunk a mentális betegségektől a mentális egészségig furcsa címet viseli. Különös cím és különös próbálkozás, tekintve, hogy tizenhárom éve az ország mentálhigiénés kutatásáért volt felelős, ilyen egyöntetűen szomorú eredményeket hozott. Amikor a New York Times a közelmúltban interjút készített vele a könyvről, a főcímben úgy beszéltek róla, mint „a nemzet pszichiáteréről”. Ha ő az, akkor a súlyos mentális betegségben szenvedők kilátásai sötétek.
Thomas Insel

Thomas Insel
Thomas Insel

Miután hivatali ideje alatt több mint húszmilliárd dolláros kiadást felügyelt, Insel bevallja, hogy ez a pénz nem hozott semmilyen klinikai előrelépést, amely segítené a betegeket, és ez alábecsülés. Mégis megvan a lehetősége arra, hogy úgy reklámozza magát, mint aki meg tudja adni a választ az ország mentális egészségügyi problémáira – amiről kiderül, hogy az idegtudomány és a genetika ugyanazt az egyedi hangsúlyt helyezi, amely az ő vezetése alatt végzett NIMH-kutatást jellemezte. A közhely szerint a múltban kontraproduktívnak bizonyult viselkedés megismétlése az őrültség definíciója.

A NIMH a második világháború utóhatásaiban született, egy konfliktusban, amely ismét megmutatta, hogy a modern ipari hadviselés káros a mentális egészségre, mivel a katonák százezrei veszítenek a harcból eredő mentális zavarok miatt. Az új intézet fennállásának első három évtizedében a súlyos mentális betegségek okozta problémák eklektikus megközelítését követte, a biológiai és farmakológiai kutatások mellett társadalmi és viselkedési kutatásokat is finanszírozott. Ezt a széles spektrumú megközelítést Reagan elnöksége alatt hirtelen felhagytak. Azok a kutatások, amelyek a mentális betegségek és a társadalmi tényezők közötti összefüggéseket sugallták, kifejezetten nem fogadták el politikailag, és a szervezet finanszírozását fenyegető veszélyekkel szembesülve a NIMH vezetői olyan kutatási menetrendet választottak, amely szűken a biológiai pszichiátriára összpontosított.

Insel a NIMH igazgatójaként sok tekintetben követte a több mint két évtizede szokásos megközelítést. De az Amerikai Pszichiátriai Társaság egyik elnöke által a mentális betegségek problémájának bio-pszicho-szociális megközelítéséről a bio-bio-bio megközelítés felé történő elmozdulás különösen szembetűnő volt Insel vezetése alatt, és utódja, Joshua alatt folytatódott. Gordon (akinek saját kutatása a kinevezése előtt az egerek idegi aktivitásával foglalkozott). A genetika és az idegtudomány finanszírozása az Intézet mantrájává vált, függetlenül attól, hogy nem hozott pozitív eredményeket.

A Mentális Zavarok Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyvének (DSM) harmadik kiadásának 1980-as megjelenése óta az amerikai pszichiátria a mentális betegségek tisztán tüneti alapon történő meghatározására törekszik. Bizonyos számú tünet jelölőnégyzetes jelenléte állítólag pusztán mechanikus módon skizofrénia, súlyos depresszió vagy bipoláris zavar (nem is beszélve sok más mentális zavarról) diagnózisát eredményezi. . Ez egy olyan megközelítés volt, amely a kínos tanulmányok parádéjával szemben, amelyek azt mutatták, hogy a szakma nem tudott megegyezni a diagnózisban, megpróbálta biztosítani az értékelők közötti megegyezést, miközben szándékosan figyelmen kívül hagyta azt a kérdést, hogy a pszichiáterek címkéi megfelelnek-e a természetben lévő valódi betegségeknek.

Amikor az Amerikai Pszichiátriai Társaság a századfordulón fontolgatta ennek az elefánt-kézikönyvnek az ötödik átdolgozását, támogatói azzal dicsekedtek, hogy az új kiadás szakítani fog ettől a modelltől. Az idegtudományi kutatás támogatásával a NIMH-t Steven Hyman, a Thomas Insel előtti igazgató irányítása alatt finanszírozta, és Inselnek az e kutatási irány iránti megújult elkötelezettsége miatt az volt az elvárás, hogy a DSM-5 átalakítja a pszichiátria teljes diagnózis-szemléletét az idegtudomány felhasználásával. a mentális zavarok osztályozása az alapján, hogy mi okozta az egyes általa megkülönböztetett mentális zavarokat.

De az a tudomány, amely ezt lehetővé tenné, egyszerűen nem létezett (és nem is létezik). Szinte teljes homályban maradunk a mentális betegségek okait illetően, és az új kézikönyv elkészítésével megbízott munkacsoport ugyanarra a tüneti megközelítésre kényszerült, amelyet a szakma 1980-ban alkalmazott. A NIMH által finanszírozott rendkívül költséges idegtudományok egyike sem mutatta meg, mit a mentális betegségek etiológiája az volt. Több mint enyhén ironikus volt tehát, hogy Insel volt az, aki átvette a vezetést az új DSM szörnyűségnek minősítésében. Az akkori interjúkban határozottan hangot adott undorának.

2013. április 29-én, egy héttel a DSM-5 hivatalos közzététele előtt, az Insel nyilvánosan panaszkodott, hogy „a végtermék többnyire szerény módosításokat tartalmaz az előző kiadáshoz képest”. Ezt nem bóknak szánták. „Az orvostudomány többi részében – javasolta –, ez egyenértékű lenne a mellkasi fájdalom természetén vagy a láz minőségén alapuló diagnosztikai rendszerek létrehozásával. . . A tünetalapú diagnosztika, amely korábban az orvostudomány más területein is elterjedt, az elmúlt fél évszázadban nagyrészt felváltott, mivel megértettük, hogy a tünetek önmagukban ritkán jelzik a legjobb kezelési módot.” A DSM-5 a pszichiátria Bibliájaként állította be magát, gondolta, de „a biológia soha nem olvasta ezt a könyvet”, és „a mentális zavarokkal küzdő betegek jobbat érdemelnek”.

Egyszerűen megdöbbentő volt, vallotta, hogy a pszichiáterek így gyakorolnak. A legtöbb pszichiáter kollégája „valójában azt hiszi, [hogy a DSM segítségével diagnosztizált betegségek] valódiak. De nincs valóság. Ezek csak konstrukciók. A skizofréniának vagy a depressziónak nincs realitása.” Insel bejelentette, hogy a NIMH ezentúl megváltoztatja a mentális betegségek tanulmányozásával kapcsolatos megközelítését, mivel „nem járhatunk sikerrel, ha a DSM kategóriáit használjuk „arany standardként”…Ez az, amiért a NIMH újraindul. – kutatásait a DSM kategóriáktól távolabb kell irányítani.” Különösen azt javasolta, hogy „lehet, hogy abba kellene hagynunk az olyan kifejezések használatát, mint a depresszió és a skizofrénia, mert ezek az utunkba állnak, és összezavarják a dolgokat.”

Látható, hogy mi motivált egy ilyen kijelentést (és bizonyára a szcientológusok is jókedvvel fogadták), de a megfogalmazás kifejezetten szerencsétlen volt. Lehet, hogy a címkéket el kell hagyni (ki tudja, milyen következményekkel jár a pszichiátria hírnevére nézve). Ám a szorongás és patológia, amelyet a hagyományos címkék meg akarnak ragadni, nem tűnnek el velük.

Insel megjegyzései felháborodást keltettek, mind az orvosi, mind a tudományos folyóiratok és a tömegtájékoztatási eszközök sietve közölték szkepticizmusát. Remélte, hogy a vitát felhasználhatja saját kisállat-projektjének előmozdítására, amit kutatási terület kritériumainak (vagy RDoC-nak) nevezett. egy biológián alapuló kutatási keretrendszer létrehozása, pontosabban azon a homályos elképzelésen, amely a mentális betegségeket egy titokzatos valamihez, az úgynevezett „agyi körökhöz” kapcsolta. De az RDoC nem állt készen a főműsoridőre. Egyetlen más pszichiátriai kutatással foglalkozó entitás sem támogatta hobbilovát, és heves kritikák érte, mióta Insel 2015-ben lemondott a NIMH igazgatói posztjáról.

1886-ban az amerikai alienista, Plinius Earle panaszkodott, hogy „Ismereteink jelenlegi állása szerint az őrültség kóros alapon történő osztályozása nem állítható fel azon egyszerű oknál fogva, hogy a betegség patológiája – csekély kivételektől eltekintve – ismeretlen. … Ennélfogva… kénytelenek vagyunk a betegség tünettanára támaszkodni.” Csaknem másfél évszázaddal később, és az idegtudományra fordított dollármilliárdok ellenére, úgy tűnik, semmi sem változott lényegesen.

A másik nagy hobbiló, amelyet Insel igazgatói évei alatt finanszírozott, a genetika tanulmányozása volt. A felszínen ez ígéretes fogadásnak tűnt. Egészen a tizenkilencedik század végére nyúlnak vissza, a pszichiáterek azt feltételezték, hogy a mentális betegségeknek erős genetikai gyökerei vannak. A huszadik század utolsó évéig az ilyen állítások a családtanulmányok bizonyítékain alapultak, legfőképpen a testvéri és egypetéjű ikrekről szóló tanulmányokon. Ezeket gyakran módszertani problémák gyötörték, és néhány központi kutató ideológiai elkötelezettsége gyanússá tette, de a huszadik század vége felé jobban lefolytatott tanulmányok és a náci kutatásokkal való korábbi kapcsolattól való nagyobb távolság miatt sok biológiai pszichiáter arra számított. hogy a küszöbön álló tudományos fejlemények erős genetikai kapcsolatokat tárnak fel a főbb mentális betegségekhez.

A PCR (polimeráz láncreakció) technika 1983-as felfedezése, amely lehetővé tette a kutatók számára, hogy egy adott DNS-mintából millió-milliárd másolatot készítsenek, volt az első a két jelentős áttörés közül ezen a területen. Egy évvel azután, hogy Insel 2002-ben a NIMH igazgatója lett, ezt az áttörést egy másik jelentős tudományos előrelépés követte, az emberi genom dekódolása. Összességében ezek a fejlemények azt a várakozást táplálták, hogy az olyan betegségek genetikai hátterét hamarosan feltárják, mint a skizofrénia és a bipoláris zavar, és a NIMH erőforrásokat fordított az ilyen tanulmányokra.

A kutatók várakozásait megzavarva a várt genetikai összefüggések lényegében nem valósultak meg. Két vezető pszichiáter, Rudolf Uher és Michael Rutter szavaival élve: „a pszichiátriai rendellenességek molekuláris genetikai vizsgálatai sokat tettek azért, hogy nagyon keveset találjanak. Valójában az egész genomra kiterjedő asszociációs vizsgálatok korszakában a pszichiátriai rendellenességek az erős genetikai asszociációk hiányában különböztek meg a legtöbb fizikai betegségtől.” A terület egésze, ahogy a kiváló genetikus Kenneth Kendler fogalmaz, el kellett fogadnia néhány „fájdalmas leckét”, és tudomásul kellett vennie, hogy „bár azt kívántuk, hogy ez így legyen, úgy tűnik, hogy a nagy hatású egyes génváltozatok csekély vagy nem létező szerepet játszanak a súlyos pszichiátriai rendellenességek etiológiájában”.

A közel húsz évnyi munka eredménye alapján mára világossá vált, hogy nincs olyan mendeli gén vagy génkészlet, amely megmagyarázná a skizofréniát. Ahogy ez a valóság nyilvánvalóvá vált, a kutatók egyre inkább hagyatkoztak a genomszintű asszociációs vizsgálatoknak (vagy GWAS-nak) nevezett megközelítésre. Ez egy olyan megközelítés, amely nem tesz feltételezéseket arról, hogy hol lehetnek a genetikai asszociációk, hanem egyszerűen több százezer webhelyet kutat fel, és keresi a lehetséges kapcsolatokat, és megteszi a pszichiátriai rendellenességek egész sorát. Az eredmény egy zűrzavar volt, amely meghiúsította e kutatók azon reményeit és várakozásait, hogy világos kép jelenik meg a mentális zavarok genetikájáról. A sok tízezer beteget és kontrollcsoportot vizsgáló tanulmányok nem mutattak egyértelmű genetikai kapcsolatokat, sőt több száz genetikai helyek összesítése, amelyek mindegyike külön-külön kis hatású, magyarázza a megfigyelt variancia kevesebb mint nyolc százalékát. Ami még rosszabb, az egyén sok ilyen genetikai variációt hordozhat anélkül, hogy mentális betegséget alakítana ki. Különféle génekről azt feltételezték, hogy különösen nagy valószínűséggel kapcsolódnak a mentális zavarok bizonyos formáihoz. De ezekről az úgynevezett jelölt génekről kimutatták, hogy nincs közelebbi kapcsolatuk a skizofrénia kialakulásával, mint a kontrollgének véletlenszerű csoportjai. Ez éppúgy igaznak bizonyult a bipoláris zavarra, mint a súlyos depresszióra és a skizofréniára.

Valójában ezek a GWAS-vizsgálatok még ennél is zavaróbb eredményt hoztak. Ahelyett, hogy a skizofrénia és a bipoláris zavarok vagy súlyos depressziós rendellenességek tekintetében feltárták volna a sebezhetőségek egy csoportját, a legtöbb ilyen kockázat, amelyet azonosított, a mentális zavarok egész sorára jellemzőnek tűnt.10 „A nagyfokú genetikai korreláció… a figyelemhiányos hiperaktivitási rendellenességek között (ADHD), bipoláris zavar, major depressziós rendellenesség (MDD) és skizofrénia” – jelentette a nemzetközi Brainstorm Consortium – fontos bizonyítékot szolgáltat arra vonatkozóan, hogy a jelenlegi klinikai határok nem tükrözik a mögöttes patogén folyamatokat. . . Ez arra utal, hogy a pszichiátriai rendellenességek szorosan összefüggenek.”11

Absztrakt módon a negatív tudományos eredmények ugyanolyan értékesnek tekinthetők, mint a pozitívak, amelyek az eredeti hipotézisek korrekciójaként szolgálnak, és a kutatási stratégiák újraértékelésének szükségességét sugallják. Dr. Insel nem ezt az üzenetet veszi át ezekből az eredményekből. Ha valami, azt javasolja, az Egyesült Államoknak „dupláznia kellene az agykutatást”. Úgy tűnik, hogy utódja, a NIMH igazgatója, Joshua Gordon is hasonlóan gondolkodik, aki a New York Times oldalain ragaszkodik ahhoz, hogy a kutatók, miután több száz releváns gént azonosítottak, „kezdik megérteni ezeket a géneket az agy kontextusában. ”, amely egy-két évtizeden belül ígérkezik, hogy utat biztosít a jobb terápiákhoz.”

A pszichiátria több mint száz éve kínál ilyen váltókat, és következetesen meggyalázza azokat. Bőséges okunk van a szkepticizmusra Dr. Gordon és a magát „Amerika pszichiáterének” tituláló férfi legújabb ígéreteivel kapcsolatban. Az ésszerűbb következtetés levonható abból, hogy nem történt előrelépés a főbb mentális zavarok etiológiájának megértésében vagy a terápia fejlődésében, hogy az összes tojást a biológiai kosárba tenni veszélyes szerencsejáték. Ha a genetika lenne a királyi út a mentális betegségek eredetének megértéséhez, hatásainak rendkívül erősnek kellene lenniük, és az elmúlt húsz év kutatásai ezt rendkívül nehéz helyzetbe teszik.

Egészen váratlanul a genetikai bizonyítékok súlya alatt a rendellenességek közötti különbségek felmorzsolódnak, és az a felfogás, hogy az ilyen mesterséges konstrukciók különböző betegségeket azonosítanak, egyre valószínűtlenebbé vált. A felvilágosult genetikai kutatók olyan fenyegetéseket produkáltak, amelyek aláássák azoknak a „betegségeknek” a megalapozottságát és legitimitását, amelyekben a pszichiáterek több mint egy évszázada hittek – olyan fogalmak, amelyek mélyen beleszőttek abba, ahogyan a laikus közvéleményt megtanították a mentális betegségekre. Annak elismerése, hogy a skizofrénia és a bipoláris zavar közötti különbségtétel hamis lehet, és hogy ezeket a konstrukciókat fel kell hagyni – de mit tegyünk a helyükre? – a pszichiátriai szakma szakértelem iránti igényének alapjait fenyegeti. Ha a pszichiátriai univerzum ilyen alapvető építőkövei alapos vizsgálat után összeomlanak, mi marad?

Két évvel a DSM-5 feljelentése után Insel lemondott a NIMH igazgatói posztjáról. Ezt követően interjút adott egy online MIT magazinnak. Arra kérték fel, hogy foglalja össze az intézet vezetése közben elért eredményeit, és értetlenül válaszolt: „13 évet töltöttem a NIMH-nál azzal, hogy valóban az idegtudományra és a mentális zavarok genetikájára törekedjek, és ha visszatekintek erre, rájövök, hogy bár úgy gondolom, sikerült rengeteg igazán klassz tanulmány beszerzése menő tudósok által meglehetősen nagy költséggel – azt hiszem, 20 milliárd dollárral –, nem hiszem, hogy megmozgattuk volna a tűt az öngyilkosságok csökkentésében, a kórházi kezelések számának csökkentésében és a mentális betegségben szenvedő emberek tízmillióinak gyógyulásának javításában. ”

A jelenlegi helyzet még annál is szörnyűbb, mint amit Insel ide varázsol. A súlyos mentális betegségben szenvedők átlagosan tizenöt-huszonöt évvel kevesebbet élnek, mint mi, és ez a szakadék nem szűkül, hanem nőtt.14 Míg a genetika és az idegtudomány virágzott az egyetemek keretein belül, terápiás kifizetődőjük. minimális volt vagy egyáltalán nem volt. Ez változhat, de az is előfordulhat, hogy a programokat támogatók belefáradnak a gyakorlati előrelépés kevés jelét mutató vizsgálatok finanszírozásába. Eközben a pszichofarmakológia fejlődése az első antipszichotikumok és antidepresszánsok 1950-es bevezetése óta lényegében megtorpant, és a nagy gyógyszergyártók nagyrészt felhagytak az e területen végzett kutatásokkal. Az Eli Lilly és Amgen idegtudományok egykori vezetője szavaival élve: „A pszichofarmakológia válságban van. Megvannak az adatok, és nyilvánvaló, hogy egy hatalmas kísérlet kudarcot vallott: a több évtizedes kutatás és a befektetett dollármilliárdok ellenére több mint 30 év alatt egyetlen mechanikailag újszerű gyógyszer sem jutott el a pszichiátriai piacra.”Steven Hyman, az Insel elődje ahogy a NIMH vezetője és jelenleg a Harvardi Stanley Pszichiátriai Kutatóközpont igazgatója is ugyanezt szögezte le: a klórpromazin és rokon vegyületek felfedezése az 1950-es években úgy tűnt, „terápiás előrehaladást és az agyműködés jelentős vizsgálatait egyaránt ígéri. Visszatekintve fájdalmasan más a kép. A pszichoterápiás gyógyszerek hatékonysága 1955-re leállt.” És ez a hatékonyság valóban korlátozott, egyik gyógyszer sem segít sokat a skizofrénia pusztító negatív tünetein, és a gyógyszerek mellékhatásai továbbra is olyan zavaróak maradnak, mint valaha.

A súlyos mentális betegségek okaival és gyógymódjaival foglalkozó ország alapkutatásait felügyelő időszak alatt felhalmozott elmarasztaló rekordokkal szemben Insel nem bánja meg a bűneit. Ő és utódja továbbra is csak a biológiára és a biológiára koncentrál. Megítélésem szerint ez egy mély tévedés, és azzal fenyeget, hogy még jobban aláássa a mentális egészség terén elért előrehaladás kilátásait. A NIMH által felkarolt ostoba monizmus azt jelentette, hogy a mentális betegségek fenomenológiai és társadalmi dimenziói teljesen eltűntek, mint olyan kérdések, amelyek komoly és tartós figyelmet érdemelnek. Ez egy olyan egyensúlyhiány, amely mélyen negatív hatással volt a pszichiátriára, és ami még fontosabb, a pszichiátriára. a betegek klinikai ellátásának előrehaladásának kilátásai. Tekintettel Inselnek ezekben a fejleményekben betöltött szerepére, azt javaslom, hogy az ő hangja legyen az utolsó hang, amelyre hallgatnunk kell, amikor azon töprengünk, hogyan kezeljük a mentális betegség által okozott pusztítást.


Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.