A Mad In America többet árt, mint használ?

A Mad In America többet árt, mint használ?

A szerkesztő megjegyzése: A következő párbeszéd Jim Phelps pszichiáter és Robert Whitaker, a MIA alapítója között zajlik. Dr. Phelps blogot küldött válaszul Whitaker „Thomas Insel érvelt a pszichiátria eltörlésére” című esszéjére, amely párbeszédre hívott fel arról, hogy a MIA árt-e a pszichiátriáról és a pszichiátriai szerek hosszú távú hatásáról szóló kritikus jelentéseivel. Ezt követi az ő beküldött esszéje, Robert Whitaker „ellenpontos” válasza, majd Dr. Phelps végső válasza. Letiltottuk a megjegyzéseket, hogy bátorítsunk más pszichiátereket, hogy tegyék be nekünk a MIA-val kapcsolatos kritikáikat, és további párbeszédeket indítsunk, mint amilyen ez a mostani.

A baba a pszichiátriai fürdővízben
írta Jim Phelps

Mr. Whitaker, több szempontból is igazad van a pszichiátriával kapcsolatban. Szerintem néhány dologban tévedsz. Nyilvánvalóan jól csinálod: a könyved és ez a MIA-webhely fontos alternatív nézeteket kínál, amelyek nyilvánvalóan sok embert érintenek. És… amikor az egész pszichiátriát tisztességtelennek, pénztől megrontottnak és az emberi tapasztalatra gyakorolt ​​társadalmi hatásokról tudatlannak fested, attól tartok, te is ártasz.

Kezdjük azzal, hogy mi a helyes. Először is, kétségtelenül: a gyógyszergyártó cégek túlságosan nagy befolyást gyakorolnak a pszichiátriai gyakorlatra, az akadémiai tanácsadóknak és előadóknak folyósított közvetlen kifizetésektől a félrevezető reklámokig és az FDA-val való bensőséges kapcsolatukig – ez utóbbi olyan „jóváhagyásokhoz” vezet, amelyek ugyanúgy a gyógyszerészeten múlnak. finanszírozást, mint ahogyan a hatékonyságot teszik a szűken meghatározott klinikai vizsgálatokban.

Másodszor, a pszichiátria túl nagy hangsúlyt fektet a gyógyszerekre, és túl kevés a pszichoterápiára. A terápiák ugyanolyan hatásosak vagy hatékonyabbak, mint a tabletták néhány leggyakoribb problémára, amellyel az emberek szembesülnek: depresszió, szorongás, álmatlanság, traumás visszaemlékezés, étkezési kontroll nehézségei és még sok más – különösen, ha a hosszú távú eredményeket nézzük. A rezidensképzés egyre inkább egy olyan orvosi modellre helyezi a hangsúlyt, amely a hatékony hallgatás, a „szemszintű” tisztelet (hogy egy kifejezést erről a MIA oldalról kölcsönözzek), a betegek történetének mélyreható vizsgálata és a bizonyítékokon alapuló terápiák felé billenti a tanulókat.

Harmadszor, sokan a pszichiátrián nem dolgoznak elég keményen ahhoz, hogy megértsék, mit szeretnének pácienseik leginkább a kezeléstől – pl. jól működjenek és elérjék személyes céljaikat, nem feltétlenül a hangok elnyomását. Szintén gyakori az alulbecslés és a nem megfelelő előzetes tájékoztatás a lehetséges mellékhatásokról (pl. szexuális élvezet elvesztése, súlygyarapodás, energia- és motivációvesztés); és ahogy Mr. Whitaker igyekezett leírni, a gyógyszerek hatékonyságának túlbecslése. És vannak további problémák is, beleértve magát a DSM-et is, amint azt itt a MIA és a Critical Psychiatry mozgalom felvázolta.

Ugyanakkor néhány ember számára bizonyos tüneteik/tapasztalataik esetében a pszichiátriai kezelések jobb eredményekhez vezetnek, mint a kezelés hiánya. Vedd át a mániát. Teljesen társadalmi konstrukció? Csak akkor gondolhatja így, ha még soha nem látott valakit, aki teljesen mániákus lett volna. A mánia a legvégső esetben tönkreteszi a kapcsolatokat, a munkahelyeket, a pénzügyeket és az álmokat. És igen, bizonyosan: ha kicsit kevésbé extrém, akkor mély kreativitást és energiát tud nyújtani, ami látványos teljesítményekhez vezet. És… az ilyen fázisokat legtöbbször súlyos depressziós fázisok kísérik, amikor az élet monokróm, és szinte semmi sem történik. Nyilvánvalóan a kezelés célja a depresszió megelőzése, és az érzelmek, a kreativitás és az energia minél nagyobb szabadságának biztosítása a teljes mániás epizód kockáztatása nélkül.

Erőfeszítéssel ez a fajta stabil hangulati folyamat néha elérhető kevés gyógyszerrel vagy egyáltalán nem. A „szociális ritmusterápia” például magában foglalja a rendszeres alvásórákra való intenzív összpontosítást, amelyek párhuzamosak a nap természetes ritmusával. Más, nem gyógyszeres lépések egyes emberek hangulati stabilitásának, az alapvető „hangulathigiéniának” elengedhetetlen összetevői. (Lásd: Julie Fast: Taking Charge of Bipoláris Disorder és más könyveket.) Ha ezek önmagukban nem elegendőek, akkor megvizsgálhatjuk a gyógyszerek hozzáadását.

Még egy példa arra, hogy a pszichiátriai kezelés jobb eredményekhez vezet, mint a kezelés nélkül: a bipolaritás nem mániás változatai. Ha a bipoláris depresszió súlyos, az öngyilkosság gyakran jobbnak tűnik, mint szörnyű nyomorúságban. Emberek halnak meg. Ezek az ijesztő depressziók kezelhetők az alvásidő megváltoztatásával (úgynevezett „fáziselőrelépés”), a fényterápia körültekintő alkalmazásával és az omega-3 zsírsavak bizonyos formáival. És… sok embernek kevesebb súlyos epizódja van egy vagy két „antidepresszáns hatású hangulatstabilizátor” hozzáadásával, egy olyan gyógyszercsoporttal, amely magában foglalja a lamotrigint és a lítium különböző formáit. Egy nagyszerű példaként arra buzdítok mindenkit, hogy olvasson el egy új beszámolót, amely annyira lebilincselő, hogy a legtöbbet ott állva olvastam, ahol kinyitottam: Sara Schley Brainstorm című könyvét. Az övé nagyszerű példa arra, hogy milyen szörnyűek lehetnek a bipoláris hangulatingadozások, és hogy az emberek mennyire képesek teljesen felépülni.

Meddig tart Schley asszony javulása? Eddig több évtized. Elérhette volna ezt az eredményt gyógyszerek nélkül, ha évekig nem kapott volna antidepresszánst? Ez egy rendkívül fontos kérdés. Talán így. Pszichiátriai pályafutásom nagy részét azzal töltöttem, hogy segítsek az embereknek abbahagyni az antidepresszánsok szedését, és jelenlegi kutatásaim és írásaim nagyrészt arra irányulnak, hogy segítsek az embereknek, hogy ne kezdjék el szedni őket. És… magam is fluoxetint szedtem a rezidens időszak alatt. Drámaian segített. De lehet, hogy szerencsés vagyok, mert néhány hónap után sikerült megállítani, a terápia és az alacsonyabb stressz mellett. A lényeg: ez nem fekete-fehér, a pszichiátriai gyógyszerek nem mind jók vagy rosszak.

Összességében nagyra értékelem, hogy Mr. Whitaker riasztást keltett a hosszú távú antidepresszánsok és antipszichotikumok kockázatai miatt. A pszichiátriának újra és újra meg kell vizsgálnia ezeket az aggályokat. És közben… Üdvözlöm a MIA webhelyének közzétételi irányelveit: az előnyökkel és kockázatokkal kapcsolatos vizsgálatunknak „bizonytalanságmentes zónának” kell lennie. Mr. Whitaker bemutatja a dolgok szemlélésének egyik módját. Fontos, hogy a MIA minden olvasója felismerje, hogy vannak más szempontok is. Egy példával zárom.

Mr. Whitakernek nagyon igaza lehet abban, hogy a hosszú távú antipszichotikumok és antidepresszánsok hosszú távú károkat okozhatnak. attól tartok. És… nézd meg az általa idézett tanulmányokat, amelyek jobb eredményeket mutatnak azoknál az embereknél, akik nem folytatták az antipszichotikumok vagy antidepresszánsok szedését. Ezeknek az eredményeknek az értelmezése körülményes egy olyan probléma miatt, amelyet nem említ: „javallattal megzavaró”. Ez a zsargon kifejezés nagyjából azt jelenti, hogy „azok az emberek, akik nem folytatják a gyógyszereiket, nem ugyanazok, mint azok, akik ezt teszik”. Azoknál, akik tovább folytatják, nagyobb valószínűséggel jelentkeznek súlyos tünetek, vagy több betegség következménye volt, mint azoknál, akik antipszichotikum vagy antidepresszáns nélkül boldogulnak: nem minden esetben, csak nagyobb valószínűséggel. Más szóval, a betegebb emberek nagyobb valószínűséggel szednek gyógyszereket és maradnak is. Tehát amikor a gyógyszert szedőknél rosszabbak az eredmények, az nem teljesen a gyógyszereknek köszönhető.

Erre a zavaró hatásra hivatkozva egyes pszichiáterek azt mondanák, hogy Mr. Whitaker tévedett az okozati összefüggésben. De ez ugyanaz a hiba: túl sok bizonyosság. Ehelyett arra kérek mindenkit, hogy ismét figyelje meg a MIA közzétételi irányelveit, ezúttal a „szégyenmentes zónáról”: hagyja abba a pszichiátria lekicsinylő, hibáztató és lekicsinylő részét. Ne dobja ki a babát a pszichiátriai fürdővízzel. Mr. Whitaker, attól tartok, hogy rosszat tesz, miközben jót akar tenni, ahogyan – sajnos – mi, pszichiáterek. Csodálkozzunk együtt, tegyünk fel kérdéseket, tanuljunk tovább: melyik ember számára mi vezet a legjobb eredményhez? Mindannyian ezt igyekszünk elérni.
******

Ellenpont
írta: Robert Whitaker

Szeretnék köszönetet mondani Dr. Phelpsnek, hogy megírta válaszát Thomas Insel Gyógyítás című könyvéről szóló esszémre. A Mad in America megalakulásától fogva arra törekedett, hogy társadalmi vitát kavarjon a pszichiátriai ellátás érdemeiről ebben az országban (és külföldön), és válasza lehetőséget kínál a témával kapcsolatos párbeszédre.

Itt válaszolok Dr. Phelps-nek, és akkor esélye lesz kimondani az „utolsó szót”. Mindent kinyomtatunk, amit ír, anélkül, hogy további válaszom lenne.
Küldetésünk

Dr. Phelps a bevezető bekezdésében ezt írja: „Mr. Whitaker . . . Amikor az egész pszichiátriát tisztességtelennek, pénztől megrontottnak és az emberi tapasztalatra gyakorolt ​​társadalmi hatásokról tudatlannak fested, attól tartok, ártasz.”

Ezt a leírást szem előtt tartva – ennek a párbeszédnek a céljaira – elengedhetetlen, hogy elmagyarázzam, hogyan jutottam el ehhez a témához, és hogyan tájékoztatja a Mad in America tevékenységét. Az én pszichiátriával kapcsolatos kritikám egészen más, mint amit Dr. Phelps írt le, és olyan jellegű, hogy azt hiszem, értékelnék azok, akik vallják a „bizonyítékokon alapuló” orvoslásban való hitüket.

Amint azt gyakran mondtam, 1998-ban keveredtem ebbe a témába, amikor a Boston Globe számára egy sorozatot írtam a pszichiátriai betegek kutatási környezetben történő visszaéléseiről. Abban az időben hittem a fejlődésről szóló narratívában, amelyet a nyilvánosság elé tártak, amely szerint a skizofrénia hátterében a hiperaktív dopaminrendszer áll, és az antipszichotikumok orvosolták ezt az egyensúlyhiányt, mint az inzulin a cukorbetegségben. Ez egy nagy orvosi előrelépésről szóló történet – megtalálták az őrületet okozó molekulát.

A sorozat beszámolója közben azonban három tanulmányba botlottam, amelyek megcáfolták ezt a hagyományos narratívát.

A WHO kétszer végzett olyan vizsgálatokat, amelyekben három fejlődő országban – Indiában, Nigériában és Kolumbiában – a skizofrén betegek hosszabb távú kimenetelét hasonlították össze az Egyesült Államok és öt másik fejlett ország eredményeivel, és minden alkalommal azt találták, hogy az eredmények jelentősen jobbak voltak a fejlődő országokban. , olyannyira, hogy a kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy egy fejlett országban élni „erős előrejelzője”, hogy nem fog meggyógyulni, ha skizofréniát diagnosztizálnak.

Az első ilyen megállapítás után a WHO kutatói azt feltételezték, hogy az eredmények közötti különbség oka talán az volt, hogy a szegény országokban a betegek jobban alkalmazkodtak a gyógyszeres kezeléshez, mint a fejlett országokban. A második vizsgálatban a gyógyszerhasználatot tanulmányozták, és azt találták, hogy ennek az ellenkezője igaz. A fejlődő országokban az antipszichotikumokat akutan, de nem krónikusan alkalmazták. A betegek mindössze 16%-át kezelték rendszeresen a gyógyszerekkel, míg az Egyesült Államokban és más fejlett országokban ez volt a standard ellátás.

A harmadik tanulmányt a Harvard Medical School kutatói végezték. Beszámoltak arról, hogy a skizofrénia kimenetele az 1970-es évek közepe óta csökkent, és most sem jobb, mint a 20. század első harmadában.

Ugyanakkor interjút készítettem David Oaks-szal és a pszichiátriai túlélők közösségének más vezetőivel, és elmondták, hogyan károsíthatják az antipszichotikumok az agyat, és hogyan veszélyeztethetik életüket többféle módon, mind fizikailag, mind érzelmileg.

A sorozat megjelenése után könyvszerződést kaptam, hogy megvizsgáljam, miért olyan rosszak a skizofréniával diagnosztizált betegek eredményei az Egyesült Államokban. Nyilvánvalóan két egymásnak ellentmondó narratívát kellett megfontolni, és első lépésként felhívtam több pszichiátert, és megkérdeztem, hogy tudnának-e rámutatni azokra a tanulmányokra, amelyekben a kutatók azt találták, hogy a skizofréniával diagnosztizáltaknak hiperaktív dopaminrendszerük van.

Ezt mondták nekem: a kutatók ezt nem találták igaznak. Az a kijelentés, hogy az antipszichotikumok „olyanok, mint az inzulin a cukorbetegségben”, egy „metafora”, amely segíthet az embereknek megérteni, miért van szükségük antipszichotikus gyógyszereik szedésére. Be kell vallanom, hogy engem ez a magyarázat meglehetősen meghökkent.

Ezek voltak a Mad in America magvai, egy 2002-ben megjelent könyv. Volt egy elbeszélés a haladásról, amelyet az antipszichotikumokat felíró orvosok meséltek el, és egy narratívát az így kezeltek szenvedéséről, és a tudományos irodalomhoz fordultam. hogy próbálja meg értelmezni az egymásnak ellentmondó narratívákat. És azt tapasztaltam, hogy a tudomány alapos vizsgálata több alátámasztást nyújtott az „őrültek” által írt narratívához, nem pedig a felírók narratívájához. A kutatás olyan gyógyszerekről beszélt, amelyek ronthatják a pszichotikus tüneteket, szörnyű mellékhatásokat okoztak, és gyakran okoztak egyfajta maradandó agysérülést (tardív diszkinézia).

Gyorsan előre 2010-re, amikor megjelentettem az Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs and the Astonishing Rise of Mental Illness in America című könyvet, amely a pszichiátriai gyógyszerek több osztályának hosszú távú hatásait vizsgálta. Ez az áttekintés olyan gyógyszerekről szólt, amelyek összességében rontották a hosszú távú eredményeket, és legalább néhány kutató biológiai magyarázatot mutatott be ennek okára.

Az Anatómia azzal zárult, hogy milyen erők késztették az Amerikai Pszichiátriai Társaságot a betegségmodell megalkotására a DSM-III közzétételekor, és hogy a publikációt követően az APA hogyan szándékozott eladni ezt a modellt a nyilvánosság számára. Az APA-nak céhes érdekeltségei sürgették, majd természetesen a gyógyszeripari pénzek elkezdtek befolyni az APA-hoz és az akadémiai pszichiátria „gondolatvezetőihez”, hogy népszerűsítsék ezt a történetet. Ennek a két erőnek a találkozásával egy hamis narratíva – az agy kémiai egyensúlyhiányát megjavító, áttörő gyógyszerekről – honosodott meg társadalmunkban.

Ez volt az az út, amely a Mad in America webhely létrehozásához vezetett. Meggyőződésem lett, hogy társadalmunk gondolkodását és törődését egy hamis narratíva köré szervezte, és ez nagy károkat okoz társadalmunknak, amint azt a „lelki betegségek” növekvő terhe is bizonyítja társadalmunkban. A Mad in America célja az volt, hogy fórumként szolgáljon a „rejtett tudomány” megismertetésére, valamint fórumként szolgáljon olyan blogok és személyes történetek számára, amelyek hozzájárulhatnak jelenlegi gondozási paradigmánk társadalmi „újragondolásához”.

Ez a Mad in America élénkítő ereje. Azon a meggyőződésen alapul, hogy egy hamis narratívát mondtak el a nyilvánosságnak, amely kárt okoz, és hogy társadalmunknak új narratívára van szüksége gondolkodásának és törődésének irányításához, amelyre a tudomány tájékozott.

 

Pszichiátriai gyógyszerek

A Mad in America (és személy szerint engem) általános kritikája az, hogy „mediálisellenesek” vagyunk, mintha ez az elfogultság motiválna bennünket. Ez nem így van, és a bizonyítékok az Anatomy of an Epidemic megoldások fejezetében láthatók. Ott írtam egy „legjobb felhasználású” antipszichotikumok felírási modelljét, amelyet az Open Dialogue alkotói nagy sikerrel alkalmaztak Észak-Finnországban.

Finnországnak abban a régiójában elkerülték a neuroleptikumok azonnali használatát, mivel azt találták, hogy a pszichotikus betegek jelentős százaléka fokozatosan meggyógyulhat a kábítószer-expozíció nélkül, és jól is maradhat. Azokat, akik az első hetekben nem kezdtek javulni, ezután megkérdezik, hajlandóak lennének-e kis adag antipszichotikumot bevenni, mivel ez a gyógyulás útja lehet. Körülbelül hat hónap elteltével ezek a kitett betegek lehetőséget kapnak arra, hogy csökkentsék a gyógyszeres kezelést.

Ezzel a „szelektív felhasználási” modellel öt év végén pácienseik 67%-a soha nem volt kitéve antipszichotikumnak, további 13%-uk használta a gyógyszereket egy ideig, a fennmaradó 20% pedig antipszichotikumot. Ötéves betegeik 73 százaléka dolgozott vagy iskolás volt, 7 százalékuk munkanélküli, 20 százalékuk pedig rokkant volt.

Ezek az eredmények jelentősen felülmúlták az Egyesült Államokban és más fejlett országokban elért eredményeket, ahol a fenntartó terápia volt az ellátás standardja. Így az Anatomy of an Epidemic című könyvben bemutatott megoldás nem „gyógyszerellenes”, hanem „legjobb felhasználású gyógyszerek” volt. A gyógyszerek hasznos eszközként szolgálhatnának, ha megpróbálnák kitalálni, „kinek” és „mennyi ideig” kell felírni őket.

Meg kell jegyeznem, hogy Dr. Phelps a jelek szerint a szelektív felhasználású felírást alkalmazta saját praxisában. Azt is írja, hogy „jelenlegi kutatásai és írásai nagyrészt arra irányulnak, hogy segítsen az embereknek, hogy ne kezdjenek bele a témába”. Ez egy olyan erőfeszítés, amelyet szívből gratulálok.

Dr. Phelps azonban ebben a tekintetben kiugró. A társadalmunkban ezeknek a gyógyszereknek a felírását szabályozó narratíva olyan kezelésekről beszél, amelyek „működnek”, és elrejtik a lehangoló hosszú távú eredményeket, és ez az elbeszélés az, amely kizárja az ilyen szelektív felhasználási protokollok kidolgozását. Nem vagyok gyógyszerellenes; Kritikusan értékelem az olyan gyakorlatok felírását, amelyek – tekintettel a hosszú távú eredményekre vonatkozó kutatások rejtettségére – nem „bizonyítékon alapulóak”.

Diagnózis

Dr. Phelps felvetette azt a kérdést, hogy a „mániát” társadalmi konstrukciónak tekintem-e. Az emberek természetesen megtapasztalhatnak mániákus epizódokat, és a Mad in America számos személyes történetet közölt ilyen élményekről. A mánia nyilvánvalóan nem társadalmi konstrukció, hanem egy mentális/érzelmi állapot leírása.

A bipoláris zavar diagnózisa azonban egyértelműen konstrukció.

A mániás depressziós betegség korábban ritka diagnózis volt. Ezt a diagnózist azután „bipoláris zavar”-ba, egy olyan állapotba alakították át, amelyet sokkal gyakrabban diagnosztizálnak, és gyakran kapnak olyan emberek – köztük a serdülők is –, akikről inkább úgy írják le, mint akik rosszkedvű időszakon mennek keresztül. A „hipománia” bekerült a diagnosztikai tünetlistába, és hamarosan megjelent a bipoláris 1 és bipoláris 2, és hirtelen a bipoláris rendellenességet általános rendellenességnek mondták.

A változó kritériumok – és a tünetellenőrző listák, amelyeket a diagnózis felállításához hoztak létre – egy társadalmi konstrukcióról árulkodnak. A bipoláris zavart azonban nem így hozták a nyilvánosság elé. A nyilvánosságot azt mondták, hogy vagy bipoláris zavarban szenved, vagy nem, mintha a diagnózis egy különálló biológiai betegséget tükrözne.

Ez egy másik példa arra, hogy egy hamis narratíva kárt okoz. Az így diagnosztizált emberek most ebben a betegségben látják magukat. Önértelmezésük megváltozik, és a diagnózis megjövendöli a kábítószerrel kapcsolatos jövőt, és – ha az eredményekről szóló irodalom iránymutatást nyújt – a krónikus betegséggel való küzdelemről.

Valójában a mai bipoláris tünetek rosszabbak, mint azokéi, akiknél a pszichofarmakológia előtti korszakban mániás-depressziós betegséget diagnosztizáltak, és a bipoláris betegek állami fogyatékossá válása az egyik fő mozgatórugója a megugró rokkantsági rátáknak, ahogy Insel írja, körülbelül a Gyógyításban.

Javaslattal zavaró

Az amerikai pszichiátria vezetői többnyire úgy döntöttek, hogy figyelmen kívül hagyják azokat a hosszú távú vizsgálatokat, amelyek olyan gyógyszerekről szólnak, amelyek rontják a kimenetelüket, vagy ha arra kényszerülnek, hogy fontolóra vegyék ezeket, figyelmen kívül hagyják az eredményeket, mivel nem véletlenszerű vizsgálatokból származnak. Amikor én vagy bárki más igyekszik nyilvánosságra hozni ezeket az eredményeket, úgy tekintenek ránk, mint aki összetéveszti a korrelációt az okozati összefüggéssel. A nem gyógyszeres betegek esetében a jobb eredmények – legalábbis az érvelés szerint – valószínűleg annak köszönhető, hogy a kiinduláskor kevésbé voltak betegek, mint azok, akik továbbra is szedték a gyógyszert. Dr. Phelps felveti ezt a kérdést hozzászólásában.

E jelentések készítői azonban valójában gyakran azt vizsgálták, hogy az eredmények elvethetők-e ilyen módon.

Amikor Harrow és Jobe 2007-ben közzétették 15 évre vonatkozó eredményeiket, amelyek nyolcszor magasabb gyógyulási arányról szóltak az off-med pszichotikus betegeknél, valójában „zavaró tényező magyarázatot” kínáltak arra, hogy miért a nem gyógyszeres csoport. sokkal magasabb volt a gyógyulási arány. A jó prognózisú skizofréniás betegek nagyobb valószínűséggel hagyták abba a gyógyszerszedést, mint a rossz prognózisú betegek, és ezeknek a jó prognózisú betegeknek voltak jó eredményei, írták.

Erről a magyarázatról az Anatomy of an Epidemic című könyvben számoltam be. Ennek ellenére egy interjúban megkérdeztem Harrowt a jelentésükben szereplő adatokról, amelyek megcáfolták ezt a magyarázatot. Hosszú távon négy csoportot vontak be a vizsgálatba: skizofrénia gyógyszeres kezelés mellett, skizofrénia nem gyógyszeres, enyhébb pszichotikus rendellenességek gyógyszeres kezelés mellett és enyhébb pszichotikus rendellenességek gyógyszeres kezelés mellett. A Harrow és Jobe által a négy csoportra használt globális értékelési skálán felvázoltam az eredményeket, és ez az ábra azt mutatta, hogy a skizofrénia a gyógyszeres kezelés mellett jobban teljesít, mint az enyhébb pszichotikus rendellenességekkel küzdők, akik továbbra is szedtek antipszichotikumokat.

Más szóval, azok, akiknek a kiinduláskor rosszabb volt a prognózisa, és akik abbahagyták a gyógyszeres kezelést, jobban teljesítettek, mint azok, akiknél sokkal jobb volt a prognózis a kiinduláskor, akik továbbra is szedték a gyógyszert. Ezt a grafikát az Anatomy of an Epidemic című lapban tettem közzé.


Sőt, a következő cikkekben Harrow és Jobe újra megvizsgálta ezt a „zavaró” kérdést, és arról számoltak be, hogy a betegek minden alcsoportjában – jó prognózisú skizofréniás betegekben, rossz prognózisú skizofréniás betegekben és azoknál, akiknél az alaphelyzetben enyhébb diagnózist diagnosztizáltak akik abbahagyták az antipszichotikus gyógyszereket, amelyeknek jobb volt az eredménye. Végül egy 2021-es tanulmányban megvizsgálták az összes lehetséges zavaró tényezőt, és arra a következtetésre jutottak, hogy az összes ilyen tényező figyelembevétele után az antipszichotikus gyógyszert szedők felépülési aránya hatszor magasabb volt, mint a gyógyszeres kezelésben részesülőknél. Írtak:

Függetlenül a diagnózistól, a második év után az antipszichotikumok hiánya nagyobb gyógyulási valószínűséget és alacsonyabb rehospitalizálás valószínűségét jósolta a későbbi követések során, miután a zavaró tényezőkhöz igazodtak.

Az ADHD-kezelések MTA-vizsgálata hasonló jellegű. A kutatók megdöbbenve tapasztalták, hogy az év végén három „stimuláns használata nem a kedvező eredmény, hanem inkább a romlás jelentős jelzője volt”, ezért azt feltételezték, hogy a „kiválasztás torzítása” magyarázhatja ezeket az eredményeket. Azok, akik a harmadik évig szedték a kábítószert, rosszabb ADHD-tünetekkel rendelkezhettek a vizsgálat elején.

Amikor azonban az MTA kutatói megvizsgálták ezt a lehetőséget, az ellenkezőjét találták igaznak. Ha valami, a harmadik év végén az off-med csoportban súlyosabb tünetek jelentkeztek a vizsgálat elején. A kutatók öt alcsoportra osztották a betegeket, különböző kritériumok alapján, hogy megnézzék, vannak-e olyan fiatalok, akik jobban teljesítik a gyógyszeres kezelést. Ismételten: „egyik kvintilisben sem volt bizonyíték a tényleges gyógyszerhasználat felsőbbrendűségére”.

Ez az a két longitudinális vizsgálat, amelyet a NIMH finanszírozott az antipszichotikumok és stimulánsok hosszú távú hatásainak felmérésére. Mindkét tanulmány rosszabb eredményeket talált a gyógyszeres betegek esetében, és az indikációkkal való összezavarás egyik vizsgálatban sem adott magyarázatot az eredmények különbségére.

Kérdéseim Dr. Phelpsnek

A Thomas Inselről és az új könyvéről szóló esszémben nem próbáltam érvelni amellett, hogy Inselnek ugyanazt a következtetést kellene levonnia, mint én a pszichiátriai szerek hosszú távú hatásairól. Azzal érveltem, hogy egy könyvben, amely azt hivatott megvizsgálni, hogy az Egyesült Államokban miért olyan rosszak a mentális egészséggel kapcsolatos eredmények, etikai kötelessége volt bemutatni és megvitatni a NIMH-vizsgálatok eredményeit, amelyek a gyógyszeres betegek rosszabb kimeneteléről szólnak (vagy ahogy az a a STAR*D kísérlet, amely bemutatja az antidepresszánsokkal kezelt betegek egyéves rossz eredményeit).

Íme a négy részből álló kérdésem Dr. Phelpsnek:

A Harrow és Jobe-tanulmány eredményeit nyilvánosságra kell hozni, és a szakmai területen ismertté kell tenni, beleértve azt a tényt is, hogy az „javaslatok általi megzavarás” nem adott magyarázatot a nem gyógyszeres betegek jobb kimenetelére?
Nyilvánosságra kell-e hozni az MTA-tanulmány három és hat éves eredményeit, beleértve azt a következtetést, hogy a „válogatás elfogultsága” nem magyarázhatja a gyógyszeres fiatalok rossz eredményeit?
Kell-e közölni a nyilvánossággal a STAR*D próba egyéves eredményeit, amely 3%-os jólléti arányról szólt?
Vajon árt-e a Mad in America, amikor nyilvánosságra hozzuk ezeket az eredményeket, és kritizáljuk, hogy a pszichiátria nem tette ismertté őket?

Ismét szeretném megköszönni Dr. Phelpsnek, hogy írt a Mad in America-nak, és megnyitotta ezt a párbeszédet.

*****

Válasz Mr. Whitaker ellenpontjához
írta Jim Phelps

Mielőtt bárkit elveszítenék, íme egy összefoglaló a következő ötletekről. És ne felejtsd el, hogy ezeknek a kérdéseknek körülbelül 50%-ában egyetértek Mr. Whitakerrel!

Az antipszichotikumok, antidepresszánsok és stimulánsok előnyeivel és kockázataival kapcsolatos szakirodalom értelmezése nem könnyű. A jó szándékú emberek között indokolt nézeteltérések adódhatnak.
A bizonyosság közzététele rendben van, ez az Ön joga. De a bizonyosság megteremtése és előmozdítása mások elméjében kiterjeszti felelősségét. Mi van, ha elterel valakit valamitől, ami segíthet neki?
Végezetül olyan bátor vagyok, hogy tegyek egy javaslatot. Sőt, két javaslat.

Most pedig, hogy válaszoljak az Ellenpontodra – és köszönöm a lehetőséget:

Ha jól értelmezem, Mr. Whitaker, Ön úgy gondolja, hogy a fontos pszichiátriai kutatási eredményeket nem hozzák nyilvánosságra, vagy nem teszik kellőképpen egyértelművé a nagyközönség számára. Azt kérdezed, kell-e. És akár jót tesz, akár árt.

A probléma az, mint tudják, hogy két különböző ember megnézheti ugyanazt a tanulmányt, és eltérő következtetéseket vonhat le belőle. Ez néha azért van, mert az egyik személy rosszul értelmezi az eredményeket. Néha azért, mert a két ember különböző feltételezésekből indul ki, vagy más nézőpontból a korábbi tapasztalatok alapján.

Vagy sajnálom, hogy elismerem, néha azért, mert az emberek egyszerűen nem hajlandók elismerni azokat az eredményeket, amelyek ellentétesek erősen vallott meggyőződésükkel – néha én is. Amikor ez megtörténik, tapasztalataim szerint általában nem túl eredményes a tanulmány mélyére ásni, és megpróbálni megtalálni azt a pontot, ahol az értelmezések eltérnek egymástól; vagy más tanulmányokat előrántani egyik vagy másik oldal támogatására. Jobb, ha visszavonul, és megkérdezi: „Mi a fő gondod?” Keresd ezeknek az erős hiedelmeknek az alapját. Én ezt tenném, ha leülnénk egy sör vagy egy csésze tea mellett.

hangulatspecialista vagyok. Alig használtam antipszichotikumokat, és időm nagy részét azzal töltöttem, hogy segítsek az embereknek megszabadulni tőlük (mivel az antipszichotikumok gyakran nem szükségesek a nem mániás bipolaritás kezeléséhez). Így például nem kellett beleásnom Harrow és Jobe munkáinak értelmezésébe; vagy az antipszichotikus hatásról vagy a hosszú távú hatásokról szóló irodalom többi része, ami biztos vagyok benne, hogy elég kiterjedt. De határozottan arra késztetett engem, hogy jobban elgondolkodjak az antipszichotikumok hosszú távú hatásairól, a diszkinézia kockázatán túl, az Anatomy of an Epidemic című könyvében végzett elemzésével.

Jobban ismerem az antidepresszánsok hatékonyságának szakirodalmát. Mint tudják, a STAR*D csak egy a sok tanulmány közül, amelyet figyelembe kell venni, amikor megpróbáljuk felmérni: „hatékonyak-e egyáltalán az antidepresszánsok? Természetesen problémákat okoznak. Jogosultak valaha?” És ami a legfontosabb: „Ezek a gyógyszerek valóban rosszabbá teszik az embereket? Ha igen, ki? Mennyi ideig tart? Biztonságosan használhatók ezek a gyógyszerek?” E kérdések megválaszolásához legalább több tíz tanulmányt kell megvizsgálni. És a végén a válaszok többsége homályos lesz – véleményem szerint.

Igaz, ennek az irodalomnak – metaanalízisek, randomizált vizsgálatok, nem kontrollált tanulmányok, esetleírások, véleménycikkek, formális iránymutatások – nagy részét a gyógyszeripar befolyásolja. Néha a hatás finom, néha feltűnően nyílt. És ennek nagy része a gyógyszerészet és az FDA közötti nagyon szerencsétlen kapcsolatnak köszönhető. Tehát amikor ezeket a cikkeket olvassa, az embernek állandóan egy nagy sószemet kell tartania a szájában, néha talán egy evőkanálnyit.

A számomra feltett kérdései az Ön bizonyosságait tükrözik. Ismétlem, bizonyos esetekben egyetértek veled, de én bizonytalanabb vagyok, mint te. Az antidepresszánsok esetében valószínűleg jobban ismerem a feltételezett előnyeikkel és kockázataikkal kapcsolatos szakirodalmat, mint Ön. (Nyilvánvaló, hogy én is „a céhben” vagyok, és elvakíthatok néhány olyan dologra, amit kívülről láthatsz.) Ha ezen ismerősség ellenére bizonytalan vagyok, akkor tegyük fel, hogy aggódom a bizonyosságod miatt.

Így jutunk el a kár kérdéséhez. El tudom képzelni, hogy egy személy, aki súlyosan depressziós, hall a Mad in America-ról, és olvas néhány bejegyzést itt. El tudom képzelni, hogy kevésbé hajlandók orvosi segítséget kérni, mint korábban. És igen, el tudom képzelni, hogy ez sok ember számára jó dolog. Megvédené őket attól, hogy antidepresszánst kapjanak, amikor a saját szociális támogatásaik összeállnak, és kirángatják őket a depresszióból – biztonságosabban, hosszú távú kockázatok nélkül (sőt, csak több haszon!). És… azt is el tudom képzelni, hogy egy súlyosan depressziós személy hallja a MIA perspektíváját a pszichiátriával kapcsolatban, és soha nem fedezi fel, hogy visszatérő depressziói a finoman megnövekedett energiafázisukhoz kapcsolódnak, és hogy az alvási óráik szabályozásával megakadályozhatna néhány depressziót.

El tudok képzelni valakit, akinek egyértelmű mániás elmozdulásai vannak, akinek a házastársa kétségbeesett, mert az ismétlődő költekezési epizódjai anyagilag elsüllyesztik. Tegyük fel, hogy annak az embernek van egy barátja, aki olvasta a könyveteket, és azt mondja: „Ó, pszichiáterek, csak olyan tablettákat nyomnak, amelyektől még rosszabbul bánsz; ne hallgass a feleségedre. Ezt majd kitalálod.” Érted a lényeget: úgy gondolom, hogy vannak kockázatok a pszichiátria negatív nézeteinek népszerűsítésében.

Talán a könyvének és a MIA-ra tett erőfeszítéseinek előnyei felülmúlják ezeket a kockázatokat. De mi van, ha közel ugyanannyi embernek tudna segíteni, a többiek kockázatát pedig csökkenteni? Mi van, ha kevésbé nyíltan negatív a nyelvén a pszichiátriával és a pszichiáterekkel kapcsolatban; gyakrabban elismerve, hogy vannak olyan pszichiáterek, akik nem olyanok, mint a többi; és talán még abban is segítünk az embereknek, hogy a MIA-n keresztül azonosítsák az előnyben részesített pszichiáterek azonosításának módjait arra az esetre, ha ilyen szintű ellátásra van szükség – ez nem javíthatja a „haszon/kockázat arányt”? (Egyébként köszönöm, hogy feloldottál. Lehet, hogy sokkal több hozzám hasonló pszichiáter van, mint gondolnád.)

Innál valamikor egy sört vagy egy csésze teát? Egy offline verzió után, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy mindketten rendben vagyunk vele, talán akár online is vihetjük italainkat a MIA-ra, miközben folytatjuk ezt a vitát.

,

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.